Aujourd’hui,tout le monde est d’accord pour dire que l’assurance santé obligatoire prend de moins en moins en charge un certain nombre de dépenses.

C’est pourquoi, la souscription à une Mutuelle Santé devient presque incontournable à tout âge et cela même si elle est en théorie libre et optionnelle.

Pourtant,vu le nombre d’offres, il devient très difficile de faire le choix. Il y actuellement un nombre important d’organismes qui proposent toutes sortes de garanties qui ne sont jamais exactement les mêmes.

Al ors comment savoir lequel est le mieux pour vous ? Comment faire le bon choix selon vos besoins et votre budget ? Pour cela, il faut avant tout comprendre comment fonctionne une assurance santé du début jusqu’à la phase de résiliation.

Mutuelle santé : comment fonctionne-t-elle ?

Une mutuelle santé n’est jamais obligatoire. Mais, comme son nom (complémentaire santé) l’indique, elles sont juste faites pour compléter le remboursement fait par la Sécurité Sociale.

En général, une mutuelle est un mode de gestion démocratique basé sur les cotisations des membres qui permettent de la financer. Elle est encadrée par la loi et le code de la mutualité avec des obligations qui est régulièrement reformé pour être en accord avec les directives européennes.

Selon chaque profession, on peut par exemple citer :

  • La sécurité sociale pour les travailleurs salariés ;
  • La sécurité sociale étudiante ;
  • La MSA pour les salariés agricoles ;
  • La sécurité sociale militaire ;
  • Le RSI ou autre pour les TNS (travailleursnon-salariés, commerçants, artisans) ;
  • Etc.

Qu’est-ce qu’une sur-mutuelle santé ?

La sur-mutuelle ou sur-complémentaire est indispensable dans le cas où la mutuelle classique devient insuffisante.

Elle est faite pour un meilleur remboursement des dépassements d’honoraires, des frais dentaires, des frais optiques… dans le cas où la complémentaire n’en couvre qu’une partie seulement.

Donc, avant une adhésion à une sur-complémentaire santé, il faut bien être sûr que le contrat proposé n’est pas une mutuelle santé classique mais bien une sur-mutuelle santé. Les détails sur les délais de carence sont également à savoir lors de ces types de contrat.

Choisissez une bonne mutuelle santé selon des critères bien déterminés        

Pour dire qu’une mutuelle santé est bonne,c’est qu’elle est faite pour vous, selon vos véritables besoins en matière de santé.

C’est en fonction de ces besoins que vous pouvez ensuite scruter scrupuleusement les garanties offertes par une mutuelle santé : quelles sont les remboursements pour les garanties clés (hospitalisation, pharmacie,médecine) ? Quels sont les niveaux de remboursements de ces garanties(dentaire, optique, …) ?

  • Les mutuelles santés spécialisées (dentaire,auditif, optique, etc…)

Avant de choisir une mutuelle santé faite sur mesure pour vous, il est indispensable tout d’abord de bien évaluer vos besoins en termes de santé qui dépendent généralement de la situation familiale, de l’âge des personnes à assurer, du budget, de la situation géographique et dela situation professionnelle.

  • La situation familiale

Seul,en couple, avec ou sans enfants, les besoins éventuels en matière de santé ne seront jamais les mêmes. C’est pourquoi il faut bien vérifier que les garanties et packs optionnels proposées répondent vraiment à votre situation familiale.

Vous pouvez par exemple choisir un forfait de remboursement pour chacun desmembres de la famille ou bien un montant global tous bénéficiaires confondus.

  • L’âge des personnes à assurer

Puisque les besoins en matière de santé d’un enfant peuvent être totalement différents de ceux d’un sénior, alors l’âge estun des critères clés pour le choix d’une mutuelle santé adéquate.

C’est pourquoi, il existe des mutuelles qui segmentent leurs garanties selon l’âge de l’adhérent au contrat. Il y a même celles qui ne prennent en charge les séniors âgés au-dessus de 65 ans que s’ils n’adhérent dans un autre contrat (contrat spécifique pour séniors).

  • Le budget

Bien que la complémentaire santé fasse l’objet d’une contribution tout comme la sécurité sociale, sa cotisation ne s’attache habituellement pas des revenus du salarié. Contrairement à la cotisation pour la sécurité sociale, elle est fixe.

D’un côté, pour les dépenses inattendues dans le cadre des hospitalisations par exemple, il est conseillé de choisir des mutuelles santés moyennes gammes.

De l’autre côté, il préférable d’adhérer à une complémentaire santé avec un meilleur niveau de couverture (plus onéreux), pour les cas de remboursements de frais d’optique ou dentaire.

  • La situation géographique

Dans de rare cas, il est aussi possible qu’on doive tenir compte de la situation géographique. En effet, la clause proposée par les mutuelles peut changer également selon le lieu de résidence.

A l’exemple du régime d’Alsace Moselle ou les frontaliers Suisse, il y a des régions qui ont des régimes sociaux et des tarifs qui sont différents de ceux du régime général.

  • La situation professionnelle

Le choix d’une complémentaire santé peut également dépendre de votre profession. Effectivement, un métier peut présenter plus de risques que d’autres.

Pour déterminer le niveau de garanties à souscrire, il faut parfaitement alors tenir au courant de la fréquence des soins, du type de soins, du tarif… 

Pour cela, il faut choisir l’offre qui aura le meilleur ratio. Pour ce faire, il faut calculer la somme du ticket modérateur, du forfait hospitalier le cas échéant et des éventuels dépassements et puis la comparer au coût d’une mutuelle « basique ».

  • Les subventions, couvertures, exclusion de couverture, etc.

Bien que les mutuelles ou complémentaires sont créées pour offrir une meilleure prise en charge des soins de santé spécialisés, toutes les mutuelles n’offrent pas les mêmes niveaux de garanties.

  • Les subventions

Comme son nom l’indique, une complémentaire santé est faite pour compléter les remboursements pour limiter ou effacer totalement les frais de santé, selon le type de garanties qui a été souscrit.En général, les complémentaires sont faits pour prendre en charge :

  • Le forfait quotidien hospitalier ;
  • Les excédents en chambre particulière ;
  • Les lentilles… ;
  • Les dépenses en prothèse dentaire et l’orthopédie dentofaciale ;
  • Les actions de prévention (vaccins…) ;
  • Le forfait pour les cures thermales…

D’autres sont mêmes prêts à proposer des prestations telles que :

  • La prime de maternité ou leforfait naissance ;
  • Le forfait obsèques.
  • Les couvertures

En général, les consultations médicales sont toujours supérieures au tarif de convention (TC). Pour rappel, c’est le TC qui détermine le barème et le taux de remboursement par la mutuelle classique pour chaque acte médical.

C’est pour couvrir donc totalement ou partiellement ce surcoût qui devrait être à la charge du patient (en plus du ticket modérateur et de la franchise) qu’on a besoin de souscrire à une mutuelle santé, même si ce n’est pas obligatoire.

  • Les exclusions de couverture

Contrairement à ce que l’on peut penser même les complémentaires santés ne couvrent pas la totalité des dépenses en matière de santé.

Elles mentionnent bien dans le contrat tous les cas dans lesquels le remboursement ne sera pas à leurs charges. Parmi ces cas particuliers, on peut par exemple citer :

  • Les séjours en maison de repos ;
  • Les interventions de chirurgie de confort ;
  • Les interventions causées parle comportement irresponsable du client (bagarre, suicide…)
  • Les délais de carence

 Le délai de carence ou délai d’attente est en quelque sorte une garantie pour les assurances mutuelles que vous n’allez pas vous souscrire à des contrats de mutuelle jusque parce que vous avez des frais médicaux déjà prévus.

Au cours de cette période, le bénéficiaire ne peut pas donc bénéficier de l’intégralité des prestations de la mutuelle. Or, comme elle peut aller d’un à trois mois selon l’appréciation des divers organismes de mutuelle, il faut bien la prendre en compte lors du choix.

Toutefois, il n’est pas conseillé de juste choisir celui qui a un délai de carence très réduit puisqu’en général, ce sont ceux qui proposent des délais plus importants qui offrent les meilleurs garanties mutuelles santés.

  • Les délais de remboursement

Ces délais se passent en deux temps. Dans un premier temps, en moyenne cinq jour après la transmission de la feuille de soin, intervient le remboursement de la Sécurité Sociale.

Dans un second lieu, la Sécurité Sociale envoie son décompte vers l’assurance mutuelle pour que celle-ci puisse effectuer les remboursements complémentaires tels que le ticket modérateur.

Effectivement,c’est surtout ce délai de remboursement par les mutuelles qui peut être très long allant même à quinze jours pour certaines. C’est pourquoi, il ne faut pas négliger ce dernier critère et privilégier les organismes qui proposent des délais plus courts que d’autres.

Il ne faut pas non plus oublier de faire une déclaration préalable de son contrat de mutuelle auprès de la Sécurité Sociale.

Finalement, pour écourter encore plus ce délai, il est également conseillé de transmettre directement la facture pour certains soins dentaires, les consultations d’ostéopathie ou diététicien auprès de l’organisme de mutuelle.

  • Les garanties et formules de remboursement

Entre garanties formulées en pourcentage ou en euros, laquelle choisir ? Pour cela, il faut bien saisir les formules de garanties proposées par les mutuelles.

Parlons d’abord des garanties formulées en pourcentage. Contrairement à ce que l’on peut penser ou que l’on veut qu’on pense, un remboursement de 100% de leur part ne signifie pas par exemple que le client n’aura rien à payer.

C’est ainsi parce que le tarif conventionnel appliqué par l’assurance Maladie reste parfois largement au-dessous des prix réellement supportés par les clients. Donc, parfois le remboursement de 100% ne peut pas couvrir l’intégralité des dépenses faites.

De ce fait, il est possible de trouver des organismes de mutuelles qui offrent un remboursement jusqu’à300% (triple du tarif de la Sécurité Sociale).

De l’autre côté, il y a certains organismes qui proposent leurs garanties non pas en pourcentage mais en valeurs (en euros surtout). Ceci concerne surtout l’optique et le dentaire.

Donc, si un organisme offre un remboursement de 250 euros par exemple, c’est que c’est le maximum qu’il remboursera en plus de celui obtenu grâce à la Sécurité Sociale.

  • Les contrats responsables

Depuis 2015 un nouveau genre de contrat complémentaire a vu le jour : les contrats dits responsables. Aujourd’hui,ces types de contrats sont offerts par 96% des organismes de complémentaire. 

Parmi les minimums de garanties offertes par ces complémentaires mutuelles, il y a le remboursement du ticket modérateur tous soins confondus, le forfait journalier hospitalier,les soins dentaires (pas moins de 125% de celui de la Sécurité Sociale) et les soins optiques (qui peuvent aller jusqu’à 850€).

D’autre part, il y a aussi ceux qui choisissent les contrats dits « non responsables ». Ils sont surtout faits pour ceux qui veulent profiter d’une meilleure couverture et de plus de confort.

En contrepartie, les adhérents doivent payer plus de taxe (14% au lieu de 7%) et de cotisations. Les contrats de type « non responsable » sont faits pour prendre en charge :

  • Les participations forfaitaires ;
  • Les augmentations du ticket modérateur causées par le non-respect du parcours de soins ;
  • Les franchises médicales ;
  • Les excès d’honoraires ;
  • Tous les frais de santé.

Alors responsable ou non, le choix dépend surtout du budget de chacun.

  • Les tiers payants ?

D’abord, c’est quoi un tiers payant ? Habituellement, qu’on une personne va chez son médecin, elle est obligée juste à la fin de la consultation de payer lui-même de ses poches ce qui est dû.

Elle doit ensuite attendre quelques jours pour que la Sécurité sociale et la mutuelle la rembourse à son tour. Seulement, avec un tiers payant vous n’aurez plus à faire d’avance de frais, vous n’aurez plus à régler immédiatement le praticien ou le pharmacien.

C’est la complémentaire qui réglera elle-même les dépenses auprès de votre médecin, généraliste ou spécialiste. Dans ce cas, le tiers payant peut alors être total ou partiel. Total donc parce que le client n’aura nul frais à payer et partiel c’est quand le ticket modérateur est encore à sa charge.

Le tiers payant n’est pas obligatoire, sauf pour certaines catégories de personnes comme les personnes :

  • Bénéficiant de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C)
  • Bénéficiant de l’AideMédicale de l’Etat (AME)
  • Bénéficiant de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS)
  • Bénéficiant d’une assurance maternité
  • Atteints d’une affection delongue durée (ALD) ;
  • Victimes d’une maladie professionnelle ou d’un accident de travail
  • Hospitalisés dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie.

Donc, pour bénéficier des avantages du tiers payant, il est obligatoire d’exposer une carte d’assurance complémentaire santé recevable qui énonce les garanties faites avec la mutuelle.

Les types d’assurance santé selon chaque profil

Effectivement, les types d’assurance santé dépendent du profil des bénéficiaires qui sont :

Les Mutuelles Retraités ou Seniors

Le problème avec les mutuelles Seniors, c’estque, d’un côté, elles sont souvent très couteuses. C’est parce que lesassurances savent très bien que le risque à assurer augmente avec l’âge.

De l’autre côté, les personnes à la retraite font généralement face à une diminution de leur pouvoir d’achat.

De ce fait, même si les mutuelles spéciales pour retraités offrent des taux de couverture très élevés jusqu’à 450% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale, il faut quand même savoir les choisir selon ces critères :

  • L’absence de clauses restrictives dans le contrat (limitations d’âge, questionnaires médicaux et délais de carence)
  • Les plafonds suffisants pour la couverture des actes préventifs ou de bien-être
  • La disposition à rembourser les frais médicaux fréquents
  • Les Mutuelles Jeunes et étudiants

Même si la mutuelle santé n’est pas obligatoire, il n’y a pas d’âge pour être remboursé convenablement pour les dépenses de santé.

Donc, même les jeunes avec leurs petits moyens peuvent bénéficier de tarifs avantageux d’une mutuelle étudiante. L’enfant peut bénéficier de la mutuelle jeune s’il a moins de 28 ans et s’il est toujours scolarisé.

Les Mutuelles fonctionnaires et militaires

Bien que les militaires ne soient pas rattachés à la CPAM comme la plupart des actifs en France, ils sont quand même obligés d’adhérer à la CNMSS (Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale).

En sus de cette couverture, ils peuvent souscrire à une mutuelle traditionnelle ou une mutuelle spécialisée dans les profils militaires. Dans la plupart des cas, les militaires fassent confiances aux mutuelles spécialisées notamment avec UNEO.

En effet 90% des militaires actifs et 70%
 des retraités l’utilisent.

Les Mutuelles pour demandeurs d’emploi

Sauf en cas de licenciement par faute lourde,on peut toujours bénéficier du contrat de santé collectif de l’entreprise après un licenciement.

Seulement après un délai maximum d’un an, il y aura une augmentation de la gratification de base culminée à 50% de la contribution initiale, sans la coopération de l’employeur. Ce sera alors autour du demandeur d’emploi de choisir de conserver ou non la complémentaire collective.

La Sécurité sociale permet aux demandeurs d’emploi de conserver une protection de santé en amortissant une partie des cotisations de mutuelle ou de complémentaire santé grâce à l’ACS ou la CMUC.

Les Mutuelles pour indépendants et professionslibérales

Tout le monde ne travaille sûrement pas avec un salaire régulier. Un statut appelé Travailleurs Non-Salariés (TNS) concerne les travailleurs indépendants, exerçant des professions libérales comme les artisans, les commerçants, consultants, …

Alors, comment avoir une mutuelle santé en étant TNS avec un revenu variable ? Il existe habituellement deux genres de contrat. D’abord, le contrat courant qui permet de couvrir les frais de consultation et d’hospitalisation, les médicaments, ainsi que les analyses, en fonction des besoins des TNS.

Ensuite, il y a le contrat Madelin, qu’il soit individuel ou en groupe, permet d’assurer le travailleur et sa famille, tout en réduisant les cotisations à payer en fonction des bénéfices.

Les Mutuelles pour familles

Le choix des complémentaires pour familles dépend des besoins de chaque membre. En effet, il est possible d’opter pour une mutuelle individuelle pour chacun ou une mutuelle famille.

Pour cette dernière, en plus des remboursements courants, plusieurs options peuvent être offertes telles que la gratuité du troisième enfant, la livraison des médicaments, ou le soutien scolaire.

Les Mutuelles pour auto entrepreneur

Depuis 2018, les complémentaires des auto-entrepreneurs sont régies plus ou moins au même titre que celles des TNS. Toutefois, deux dissimilitudes s’imposent.

D’une part, les auto-entrepreneurs ne bénéficient pas de la soustraction des bénéfices aux cotisations comme les professionnels libéraux. D’autre part, ils peuvent bénéficier de soutien public à condition qu’ils aient un revenu très faible.

Comment changer une mutuelle qui est en cours ?

En tout temps, il se peut que l’assuré veuille arrêter son assurance ou changer d’assureur. Les causes de ce choix de résiliation de contrat peuvent être nombreuses :

  • L’échéance du contrat
  • Le changement de situation de l’assuré (adresse, statut matrimonial, …)
  • La hausse inexpliquée des tarifs par l’assureur
  • L’arrivée d’un accident à l’assureur

Depuis la loi de Châtel de 2005, l’arrêt des contrats est facilité. Mais des conditions s’avèrent indispensables à respecter pour effectuer une résiliation de mutuelle correctement et légalement.

Quelle que soit la cause du changement de complémentaire, il est exigé d’envoyer un préavis au moins deux mois avant la résiliation.

Peut-on faire confiance aux comparateurs d’assurance en ligne ?

Etant donné le nombre grimpant de compagniesd’assurance et des diverses offres, les outils comparatifs en ligne sontutilisés pour faciliter le choix de la meilleure complémentaire.

Ces sites sont régis par un décret du 29/09/2017. Ainsi, ils sont obligés de fournir des informations vraies, explicites et complètes.

La personne qui cherche une complémentaire qui lui convient, aura juste à remplir une fiche en ligne concernant ses souhaits et son budget et le comparateur lui proposera les mutuelles adéquates.

Comment distinguer les bons des mauvais comparateurs ?

Il faut cependant tenir compte que tous les comparateurs ne sont pas aussi fiables, voire peuvent être des arnaqueurs. C’est pourquoi, il est nécessaire de se baser sur quelques critères du site pour s’assurer que l’il donne de bons résultats.

Ainsi, il faut vérifier : la confidentialité des données personnelles, la gratuité du service, l’absence de quelconque engagement, l’indépendance du site vis-à-vis des fournisseurs, l’analyse des meilleurs tarifs d’assureur, la correspondance au profil du client, la simplicité et la rapidité des simulations, la qualité du service, et enfin l’adhésion à la charte de bonne conduite à la Fédération e-commerce et vente à distance ou Fevad.